病歷影本申請委託書 - 國泰綜合醫院 病歷影本申請委託書. 本人. ，因故無法親自至貴院申請. 本人之病歷影本及相關資料 ，特委託. 於. 年月日代理本人處理相關事宜，並同意檢. 附本人及受託人之身分證 ...
國泰綜合醫院 病患申請病歷複製本流程 受理方式 直接至本館地下一樓病歷組櫃台申請。 門診看診時直接向診間提出申請。 申請文件 本人親自辦理：攜帶本人身分證正本及「病歷複製本申請書」。 委託他人辦理：攜帶雙方(病人及被委託人)身分證正本、病人親自簽名 ...
委託書下載 病歷複製本：□授權複製全本病歷. □僅授權複製部分 ... 年. 月. 日. 長庚紀念醫院A957 21*29.7CM 94.8 修訂.
病歷資料申請 - 臺大醫院 病歷資料釋出─雙軌並進，快捷領件。 申請費用： 檢查報告、出院病歷摘要： 10 張以內每張 20 元，第 11 張起，每張 5 元。其他病歷紀錄（如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等）： 10 張以內基本行政費 200 元，第 11 張起，每張 5 元。
高雄榮民總醫院 - 病歷複製申請 注意事項 一、 取件地點： 本院掛號櫃台旁社區健康中心(1F)提供紙本病歷之申請與影印(包含出院摘要或補發診斷書)。 二、 服務時間： 星期一至星期五，上午8:00-11:30，下午13:30-17:00，假日(含國定假日)及夜間均不提供服務。
高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料申請單暨委託書 市 區市 里 路 聯 絡 電 話 日( ) 夜( ) 資料 用途 資料項目範圍 證明書， 影印病歷， 影印檢驗（查）報告， 其他 範圍： 受託人（申請人 ... 高雄 醫學大學附設中和紀念醫院 受託人簽章/日期： / 委託人簽章/日期 ...
台中榮民總醫院嘉義分院病歷資料申請單暨委託書 臺中榮民總醫院嘉義分院病歷資料申請單暨委託書99.05.31制定 99.12.20 修訂 102.10.01修訂 ... 3.當事人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥委託書(如下表) 並簽章。4.受委託人請攜帶身分證正本及當事人相關身份證件。5.申請人如為未成年、心智障礙或在 ...
下載病歷資料影本申請書暨委託書 - 亞東紀念醫院 應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證件正本以供查驗、. 影印留存。 ... 本受委託申請人確實經委託人授權代辦申請資料，如有虛假、偽冒，願負完全法律責任，並賠償. 貴院衍生 ...
委 託 書 - 壢新醫院 病歷資料影本申請委託書 本人茲因 (事由)之需要，同意由受委託人 ﹙與本人關係： ﹚，向壢新醫院申請病歷資料影本，作為_____之用。如受委託人有逾越授權申請資料之範圍，若將申請之資料作為它用時，由受託人依法負責 ...
各式診斷證明及病歷資料申請作業及收費標準 | 就醫資料申請流程 | 就醫指南 | 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 1.申請人及應具備文件： ＊當事人：身分證正本。 ＊代理人：(1)病患身分證正本(2)病患親自簽署之授權委託聲明書(3)代理人身分證正本。 ＊法定代理人：(1)法定代理人身分證正本(2)法定代理人與病患之關係證明文件(如戶口名簿正本)。
