申請病歷影本當事人委託書 - 申請病歷影本當事人委託書 本人 茲因 （事由）之需要，同意委由受託人 （與本人關係 ... ）之需要，同意委由受託人 （與本人關係： ），向遠東聯合診所申請 本人之病歷資料影本，請提供以下內容 ...
委 託 書 - 三軍總醫院全球資訊網 病歷資料申請委託書 立委託書人： 因 工作 出國 生病 路途遙遠 其他因素： 確實無法親自申請病歷資料特委託 先生(小姐)代為申辦。 此 致 國防醫學院三軍總醫院 委託人簽名或蓋章：
:.: 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 :.: 八、病歷複製本申請單及委託書格式 。下載格式 最近更新時間：11/26/2013 友善連結： 關係企業： 地址：台北市士林區111文昌路95號 電話：(02) 28332211 急診專線轉9995 ｜ 營養諮詢轉2228 ｜ 癌症篩檢預約轉2866; 2627 ...
立書人 - 國泰綜合醫院 病 歷 影 本 申 請 委 託 書 本人 ，因故無法親自至 貴院 申請 本人之病歷影本及相關資料，特委託 於 年 月 ...
申請診斷書/複製病歷授權委託書 申 請 診 斷 書/ 複 製 病 歷 授 權 委 託 書 茲全權委託 先生/女士代表本人 申請 診斷書/複製 病歷文件。與委託人關係： ...
病歷資料申請 - 臺大醫院 病歷資料釋出─雙軌並進，快捷領件。 掛號服務 目前選取 網路掛號 電話掛號 現場掛號 轉診掛號 該看哪一科 門診看診 門診時間表查詢 手機查詢看診進度說明 交通指南 地圖及交通指南 停車場資訊 交通車時間表 健保部份給付 就醫須知 門診就醫須知
申請影印病歷辦法 - 台北市立萬芳醫院-委託財團法人私立台北醫學 ... 保險公司之查案可以公函向病歷組申請，但須附本院保險公司查詢申請書(含病人或 其法定代理之委託書)。病歷組以固定表格答覆，每件查詢案件繳交工本費一千元。
診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知 - 新國民醫院 2013年7月23日 - 保險公司證明費（摘要）. 1000. 病歷摘要（中、英文）. 400 （50）. 重大傷病證明書. 100 （50）. SARS英文診斷證明. 200 （50）. 數位影像光碟. 200.
仁愛醫療財團法人全球資訊網-交流服務-線上申辦-病歷複製申請 持有委託書之受託人申請 委託書格式：開具病歷 影印資料及相關證明文件委託書 病人姓名* 病人身分證* （台灣居留證號、外籍護照證號） 聯絡人姓名* 與病人關係* 聯絡人電話* （範例：04-24819900，0972-123456 ...
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