委 託 書 - 三軍總醫院全球資訊網

病歷資料申請委託書 立委託書人： 因 工作 出國 生病 路途遙遠 其他因素： 確實無法親自申請病歷資料特委託 先生(小姐)代為申辦。 此 致 國防醫學院三軍總醫院 委託人簽名或蓋章：

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