6.醫療照護團隊溝通失效之RCA - 台灣病人安全通報系統

進行死亡原因釐清、與瞭解有無醫療照護之錯誤，. 並向院長 ... 風險評估：本案造成 病人之傷害程度為「極重度」，. 且該類 .... 根本原因：缺乏病人休克的醫療風險管理，.

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