門院診療費用申復清單--書面格式(99.01修訂)

年 月 日 行政院衛生署中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單 代號字碼 醫療院所名稱 審查科別 原申報類 別 送核 補報 原申報 日 期 年 月 日 年度 月份 頁數 原申請 保險對象 傷 病 名 稱 申 復 行政院衛生署中央 ...

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