門院診療費用申復清單--書面格式(99.01修訂)

全民健保特約醫事服務機構門診醫療費用點數申復清單 .... 上表所列被保險人門診診療費用，前經貴署核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核為荷。 此致.

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