門院診療費用申復清單--書面格式(99.01修訂)

全民健保特約醫事服務機構 門診醫療 費用申復清單 代號字碼 醫療院所名稱 審查科別 原申報類 別 送核 補報 原申報日 期 年 ... 門院 ...

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