運用根本原因分析改善病人手術安全之個案研究

張麗君 蔡宗益 134 Fu-JenJournalof MedicineVol.5 No.3 2007 錯誤與手術流程錯誤，以確保病人安全[11]。目前也有研究歸納導致手術醫療錯誤之原因 [10]，但因多以量性調查方式估算各原因之比例，少以系統性角度檢視流程變異情形[11]，故研究

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