第26卷第2期 Jun. 30 2010 運用根本原因分析提升用藥安全案例分享 藥學雜誌 第103冊 79 表四 改善門診病人辨識錯誤之用藥安全反應性屏障分析 流程 防禦機制 機制有 無運作 為何機制會失效 改善對策 核對藥師協
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