姓 名. 職 稱. 獎懲事由. 當事人簽章. 證 明 文 件. 獎勵:□嘉獎 次 □小功 次 □大功 次 . 懲罰:□申誡 次 □小過 次 □大過 次. 備註:. 建議人簽章. 當事人單位主管簽章.
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