職業災害保險加保申報表

職業災害保險加保申報表 投保單 保險證號： 位名稱 ： 印章 請 依 照 國 民 身 分 證 記 載 填 寫 月投保薪資（元） （請參閱背面填報） 請9選已領取社會保險給付之種類 姓 名 國民身分證統一編號 出 生 年 月 日

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