療機構實施全民健康保險醫 費用支付標準適用 別以外項目申請表

特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目申請表 c醫療機構及代號名稱 d原適用類別 全_____頁 第_____頁 醫療院所擬申請適別類別以外之診療項目 健保局核定意見

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