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殘廢診斷書(樣本) - 勞工保險局

【第1聯-由開具殘廢診斷書之醫療院所收執】. 殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書:(由申請人填寫). 被保險人: 身分證統一編號:. 出生日期:民國 年 月 日生. 茲同意 醫院( ...

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