立約定書人茲向貴行(局、庫、社、會)申請((新增、 註銷)委託轉帳代繳全民健康保險費,請依照本約定書背面所載「委託轉帳代繳全民健康保險費約定事項」之規定,逕自下列指定特帳代繳帳(辦理 終止)轉帳代繳下表所列繳款代號之保險費。
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