台中榮民總醫院病歷資料申請暨授權書

高雄榮民總醫院病歷複製申請委託同意書 委 託 同 意 書 立委託書人_____ 君，因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託_____ 君(與本人關係： )，代為向貴院申辦，申辦資料範圍包括 ...

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