勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書

勞工保險 申請書暨給付收據. 年月日申請 （填表前請詳閱背面說明）. 被保險人. 姓名. 出生. 日期 ... 保險事故. 傷病類別. □1. 職業傷害. □2. 職業病. □3. 普通傷害. □4. 普通疾病 ... 郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。

www.takming.edu.tw