勞工保險家屬死亡給付申請書暨給付收據 - 勞工保險局

勞工保險家屬死亡給付申請書暨給付收據. 年. 月. 日申請（填表前請詳閱背面說明）. 姓. 名. 出生日期. 民. 國. 年. 月. 日. 被. 保. 險. 人最近加保日期. 身分證號. 郵遞區號：.

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