全民健康保險自墊醫療費用核退申請書（範例） - 基隆市暖暖區公所

(5) 如屬重大傷病者，應附重大傷病證明卡影本乙份。 (6) 指定付款地址請確實填明， 以利核退款項之寄發。 .... 就醫日起七日內(不含例假日)補送保險憑證並向醫療院所 申請退費(不可歸責之原因請於下欄敘明).

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