全民健康保險自墊醫療費用核退申請書 - 中央健康保險局

全民健康保險自墊醫療費用核退申請書 ... 自墊費用原因(或不可歸責事由)說明：. ○6 . 檢. 附. 書. 據. 於臺灣地區內，因緊急傷病或 ... 粗線內請勿填寫(受理機關審核欄).

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