全民健康保險自墊醫療費用核退申請書 - 中央健康保險局

就醫地區. □臺灣地區內□臺灣地區外. 受理號碼. 受理日期. □ □. 保矯. 險正. 對機. 象關. 收. 容. 人. 姓 名. 身分證字號. 出生日期. 年月 日. 臺灣地區內 通訊地址.

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