全民健康保險第六類保險對象退保申請表

國民身分證統一編號. （居留證號）. 姓 名. 出生日期. 退保原因. □ C-轉換投保單位、 改變投保身分. □ E-失蹤滿六個月. □ M-死亡. □ U-喪失投保資格. 原因發生日期. 年 .

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