全民健康保險第一、二、三類保險對象補辦中斷投保專用申報表

投保者. (打V). 被. 保. 險. 人. 眷. 屬. 補辦投保者. 出生日期. (民前出生者. 請加註「-」). 投保金額. 合於投保條件. 核定. 生效日期.

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