全民健康保險保險對象投保申報表

月. 日申報. 投保單位代號. 民國. 年. 月份第. 號. 表. 投保者. (打V). 被保險人. 相關 眷屬. 投保單位填寫. 合於投保條件. 原因(詳見說明七、八). 核定生效日期. (健保署 填寫).

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