傷病給付申請書

勞工保險 申請書及給付收據. 年月日申請 （填表前請詳閱背面說明）. 被保險人 ... 普通傷害. □4. 普通疾病. 傷病發生日期. 年 月 日. 被保險人因傷病不能工作期間取得 薪資(或 ... 郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。

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