擔保品 債權金額 (新台幣) 債權發生之原因 債權人地址/電話 註: 1、有關金融機構債權人資料請參考財團法人金融聯合徵信中心提供之金融機構債權人清冊，並填入此表，惟聯徵中心 提供之資料僅供參考，故請據實填報。
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