中斷投保專用表格

投保者 (打V) 被 保 險 人 眷 屬 補辦投保者 出生日期 (民前出生者 請加註「-」) 投保金額 合 於 投 保 條 件 核 定 生 效 日 期 (健保署填寫) 本 人 眷 屬 姓 名 國民身份證統一編號 (或填寫居留證號碼 ...

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