勞工保險職業災害醫療書單申請表 勞工保險職業傷病醫療書單申請表 被保險人共 人於 月 日因 事由 發生職業災害，請 貴局核發 年. 請 貴局核發 年 ，以便備用。 此致 勞 工 保 險 局. 投保單位： 地 址：.
